【肺结核】由结合分支杆菌引起的肺部慢性传染病,病理特点是结核结节、干酪样坏死和空洞形成。常有低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血等症状,病程长、易复发为其特点。

【临床类型】

一、原发型肺结核。

二、血行播散型肺结核:1.急性栗粒型肺结核;2.亚急性血行播散型肺结核。

三、继发型肺结核:1.浸润性肺结核;2.空洞性肺结核;3.结核球;4.干酪样肺炎;5.纤维空洞型肺结核。

四、结核性胸膜炎:1.干性胸膜炎;2.渗出性胸膜炎。

五、其他肺外结核。

【临床表现】

1.全身症状:全身中毒症状表现为长期低热,多见于午后,可伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、妇女月经失调等。肺部病灶进展播散时,可有高热,多呈稽留热或弛张热。

2.呼吸系统症状:1咳嗽、咳痰;2.咯血;3.胸痛;4.呼吸困难。

3.体征:早期病灶小,多无异常体征。若病变范围较大,叩诊呈浊音,听诊支气管呼吸音和细湿罗音。肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段,锁骨上下、肩胛间区闻及湿罗音对诊断有极大帮助。巨大空洞可出现带金属调空瓮音。

【实验室及其他检查】1.结核菌检查;2.影像学检查;3.结核菌素(简称结素)试验;4.其他检查。

【诊断】临床表现(慢性咳嗽、咯血、长期低热等)、X线检查及痰结核菌检查等不难对肺结核作出诊断。轻症常缺少特异性症状。

完整诊断包括痰结核菌检查、治疗状况、病变范围及部位。

1.肺结核病分类诊断;

2.痰结核菌检查;

3.治疗情况(明确是初治还是复治,初治为新发现或已知活动性肺结核,凡未经抗结核药治疗或治疗未满1月者。凡初治失败,规则用药满疗程后痰菌复阳、不规则化疗超过1个月、慢性排菌者治疗均列为复治。)

4.病变范围及部位;

5.记录方式。

【鉴别诊断】

1.肺癌:多见40岁以上,可有长期吸烟史,常无毒性症状,有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦。X线可有特征性改变。脱落细胞检查、纤维支气管镜检以及活检有助于鉴别诊断。

2.慢性支气管炎:发病年龄较大,常无明显的全身中毒症状,而有刺激性咳嗽、咳痰,很少咯血;痰检无结核菌,X线仅见肺纹理改变,抗感染治疗有效。老年肺结核患者常与之共存。

3.肺炎球菌肺炎:急起高热、寒战、咳嗽、胸痛和咳铁锈色痰,X线片可见某一肺段或肺叶密度均匀一致阴影,白细胞数及中性粒细胞增多,痰涂片检查为肺炎球菌,青霉素治疗有效,病程较短。

4.支气管扩张:慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史,痰结核菌阴性,X线胸片可无异常发现,或仅见肺纹理增粗或卷发状阴影,CT可确诊。

5.肺脓肿:起病急、发热高、脓痰多,痰中无结核菌,有多种其他菌,白细胞总数及中性粒细胞增多,抗生素有效。

【化疗】

1.化疗用药原则:早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物,其中以联合和规则用药最为重要,在执行中不能随意更改药物及缩短疗程,切忌“用用停停”。

2.抗结核药物:全灭菌:1异烟肼;2利福平。半灭菌:3链霉素;4吡嗪酰胺;5乙胺丁醇;6对氨水扬酸钠。

3.化疗方法:1“标准”化疗和短程化疗;2间歇用药与两阶段用药。(强化阶段、巩固阶段)

【疗效判定】以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标。X线查病灶吸收、硬结为第二指标。临床症状不能作为指标。

4.慢阻肺:慢支炎临床表现、诊断。慢性阻塞性肺气肿症状、体征

慢性支气管炎:简称慢支,指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床以慢性反复发作行的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。国内患病率3.2%,50岁以上高达15%以上。并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。吸烟高。

【临床表现】一、症状:主要有咳嗽、咳痰、喘息。起病缓慢,病程较长,反复发作,病情逐渐加重。起初常在寒冷季节发病,晨起尤著,夏天自然缓解,以后可终年发病。

咳嗽:主要原因是支气管黏膜充血、水肿以及分泌物在支气管腔内的积聚。特征是白天程度轻,早晨重,临睡前出现阵发性咳嗽或排痰。

咳痰:夜间副交感神经相对兴奋,支气管分泌物增多,在支气管腔内蓄积,晨起改变体位,痰液刺激气管引起排痰。呈白色黏液或浆液泡沫状,黏稠不易咳出,量不多,偶可带血。

喘息:部分患者有喘息并伴有哮鸣音。早期无气促现象,随着病情发展,并发COPD或肺气肿后,可伴有不同程度的气短或呼吸困难,并逐渐加重。

【分型】1.单纯型(咳嗽、咳痰,不伴有喘息)

2.喘息型(咳嗽、咳痰、伴有喘息、哮鸣音,其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧,睡眠时明显。)

【分期】1.急性发作期:一周内脓性或黏液脓性痰,量明显增加,伴发热等炎症,或“咳”“痰”“喘”任一加剧。

2.慢性迁延期:不同程度的“咳”“痰”“喘”症状,迁延1个月以上者。

3.临床缓解期:症状基本消失或偶有轻微咳嗽,少量咳痰,保持2个月以上者。

X线可见两下肺纹理增粗、紊乱,呈网状或条索状、斑点状阴影,可无异常。

【诊断】主要根据病史和症状。凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病至少持续3个月,并连续两年或以上者,在排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支扩、肺癌、心脏病等)后,诊断即可成立。如每年持续不足3个月,而有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能等),亦可诊断为慢性支气管炎。